导读：房颤在二尖瓣疾病患者中高度常见，但在风湿性二尖瓣手术中是否应同时行外科房颤消融，长期存在争议。近日发表在 JTCVS 的一项研究，来自韩国首尔峨山医学中心怀心外科Joon Bum Kim 讲授团队，纳入 2000–2022 年间 4,232 例接受二尖瓣手术的患者，系统比较了风湿性与退行性二尖瓣病变中房颤及同时外科消融对长期结局的影响。研究发现，在房颤患者中，同时行外科房颤消融可显赫裁减远期圆寂袭心衰、卒中等不良事件风险，且这一获益在风湿性与退行性病变中一致，并未增多围术期风险，为风湿性二尖瓣手术中长入房颤消融提供了紧要的长期循证依据。

摘 要

标的：评估房颤(Atrial Fibrillation，AF)消融的影响在风湿性和退行性二尖瓣(Mitral Valve，MV)手术之间是否存在相反，磋商到风湿性疾病中心房纤维化可能裁减消融疗效的担忧。

次第：归来性研究2000年至2022年辗转受风湿性或退行性二尖瓣手术的连气儿患者。主要至极为圆寂，次要至极为圆寂、因心力阑珊再住院和卒中的复合至极。在房颤患者中，使用诊治加权逆概率(Inverse Probability of Treatment Weighting，IPTW)比较消融组和未消融组之间的结局，以调节采用偏倚。

放弃：在4232例受试患者中(年事56.3±12.7岁；2，357例女性)，风湿性和退行性二尖瓣疾病区别存在于2606例和1，626例患者，术前房颤在风湿性疾病中比退行性疾病更常见(71.9% vs. 34.6%，P<0.001)。总体而言，主要和次要至极的发生率在无消融的房颤患者中最高，其次是接受消融的房颤患者和窦性心律患者(两者P<0.001)。在房颤患者中，同时消融与圆寂(风险比(Hazard Ratio，HR)，0.6，95%置信区间(Confidence Interval，CI)，0.49-0.75，P<0.001)和复合结局(HR，0.69，95% CI，0.57-0.83，P<0.001)的校正风险裁减相干。在亚组分析中，瓣膜病理与消融之间在圆寂(P=0.35)和复合结局(P=0.87)方面未发现显赫交互作用。

论断：在风湿性二尖瓣手术中长入房颤消融与显赫改善的长期临床结局相干，其效能与退行性二尖瓣疾病中不雅察到的放弃颠倒。

小序

房颤(Atrial Fibrillation，AF)是二尖瓣(Mitral Valve，MV)疾病患者常见的合并症，影响约20-50%接受二尖瓣手术的患者，与卒中、心力阑珊和圆寂风险增多相干。在二尖瓣手术时间同时外科消融已被解释可规复窦性心律，立时查验和集等分析阐述了房颤复发的相对风险裁减。Cox-Maze术式过头当代校正术式在中断致心律失常环路方面有用，不错改善心律结局、减少血栓栓塞事件并改善生计率，且不会显赫增多围手术期主要发病率或圆寂率。

但是，房颤外科消融在风湿性与退行性二尖瓣疾病中的比较有用性一直是抓续争论的限制。从历史上看，风湿性二尖瓣疾病患者房颤消融的结局被以为不太理念念，这可能是由于风湿性腹黑病中与慢性炎症经过相干的经常心房重塑和纤维化，这可能会减轻针对局灶性触发点和大折返环路的消融计谋的疗效。最近的凭证——包括大型注册研究和集等分析——标明消融不错终了显赫的窦性心律规复，并可能在风湿性和退行性东说念主群中均赋予长期生计获益。

但是，对于这些获益在风湿性和退行性二尖瓣病理之间是否存在相反的平直比较数据仍然有限。本研究旨在通过分析长期临床结局——圆寂率、心力阑珊再住院和卒中——来填补这一空缺，以笃定房颤消融的影响是否根据潜在的二尖瓣病因而变化。

手术次第

二尖瓣手术通过正中胸骨切开或右侧小切口胸廓切开术实行。根据二尖瓣功能隐蔽严重进度和病变特征采用瓣膜成立或置换，如前所述。

外科消融基于校正的Cox-Maze III术式。左心房(Left Atrial，LA)消融频繁在房间沟左心房切开后实行。左心房病灶集包括：(1)环绕肺静脉的盒式病灶，(2)不时盒式病灶到二尖瓣环的二尖瓣线，(3)从盒式病灶蔓延到左心耳的线，以及(4)针对冠状窦的心外膜病灶。右心房消融包括腔静脉三尖瓣峡部病灶和不时峡部病灶到上腔静脉的线。氩基冷冻消融是最常用的能量来源。

究诘

这项包括4232例患者的大型部队研究标明，在二尖瓣手术时间同时房颤消融显赫改善了风湿性和退行性瓣膜病理的长期生计率并减少了不良结局。在诊治加权逆概率(IPTW)校正部队中，消融裁减了全因圆寂率、复合不良结局和房颤复发，扩张了指南。咱们的放弃浮现了卓著心律适度的获益，并与近期查验和集等分析一致。

尽管有这些获益，东说念主们对潜在风险的担忧仍然存在；举例起搏器植入、肾功能隐蔽和外科消融后延长抗凝诊治。但是，在咱们的部队中，消融组和未消融组之间的早期圆寂率和发病率莫得相反，而消融的长期结局显著更好，这标明风险获益均衡有益于在采用患者中积极实行同时消融。

风湿性疾病与退行性疾病比拟房颤患病率更高(71.9% vs. 34.6%)，响应了风湿性病理特有的慢性炎症、心房纤维化和重塑。尽管亚组分析标明风湿性患者的获益在数值上更强，但交互作用分析并未浮现显赫的病因学相反，退行性部队中缺少统计学显赫性可能与其样本量较小(500例 vs. 1935例患者)关连，而非缺少获益。这与先前的集等分析一致，阐述房颤消融在风湿性瓣膜手术中是安全有用的。

本研究的一个要津上风是在韩国进行，这提供了一个专有的流行病学配景。该国一经是风湿性腹黑病的流行地区，当今跟着东说念主口老龄化正在履历向退行性瓣膜疾病的快速更动。这产生了一个单中心部队，其中风湿性和退行性二尖瓣疾病王人很常见，由归并外科团队处置，摄取当代病灶集，随访逾越20年，这在好多西方国度(风湿性疾病当今凄沧)或发展中地区(当代消融表情和随访可能不太一致)王人难以终了。

在亚组分析中，同时消融与结局之间的有益关联在二尖瓣计谋、同时主动脉瓣置换术(Aortic Valve Replacement，AVR)、左心耳(Left Atrial Appendage，LAA)喧阗和手术时候之间是一致的，未检测到全因圆寂率或复合结局的显赫交互作用。这些发现标明，在涵盖经常临床气象的实在寰球外科东说念主群中，消融的获益在各亚组间相对均一。鉴于消融组和未消融组之间的固有相反主要由外科大夫偏好开端，至极是在咱们训戒的早期，各手术时候的相对一致效应扶持咱们的加权计谋告成减轻了这种采用偏倚。

瞻望往日，消融方面的阐扬，如搀杂心外膜-心内膜计谋和集聚术式，在减少难治性患者的复发性房性心律失常方面浮现出出息。消融本事、病灶集和围手术期处置的抓续翻新可能会进一步扩大同时外科消融在改善接受瓣膜手术的房颤患者长期预后方面的作用。

局限性

同意认几个局限性。动作外科消融的早期摄取者，领有高容量、进修的表情，咱们的结局略好于近期集等分析，可能无法在通盘中心复制。但是，鉴于风湿性疾病中先前存在矛盾的数据，咱们的发现标明，当消融表情建立精采时，获益不错扩张到风湿性和退行性病理。

未赢得对于抗凝和抗心律失常药物使用的细密数据。无法拿获圆寂的具体原因。临了，与通盘不雅察性研究雷同，尽管进行了调节，仍存在残余混杂的风险。需要在不同东说念主群中进行多中心立时对照查验以考据这些发现。

论断

在接受二尖瓣手术的房颤患者中实行同时外科消融与显赫改善的长期生计率和减少的不良事件相干。这些获益在风湿性和退行性瓣膜病理中是一致的，标明无论疾病病因怎样，应试虑对通盘适合条目的患者实行消融诊治。

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